Rabu, 03 Februari 2010
Kategori Diagnosis Keperawatan
Ada beberapa tipe diagnosis keperawatan :
1. Actual
2. Risiko
3. Kemungkinan
4. Sehat dan
5. Sejahtera (Wellness)
6. Serta sindrom
Aktual
• Menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai dgn data klinik yg ditemukan
• Syarat : menegakkan Diagnosa keperawatan actual harus ada unsur àPES (Problem, Etiologi, dan symptom).
• Aktual
Menggambarkan peniliaian klinis karena masalah sudah timbul.
• Label yang digunakan :
Gangguan, Perubahan, Kerusakan, Tidak efektif, Kekurangan, Kelebihan, Penurunan, Disfungsi, Peningkatan, Distress, Ketidakseimbangan dan lain-lain
• Misalnya ada data : muntah, diare, dan turgor jelek selama 3 hari
• Diagnosa : Kekurangan volume cairan tubuh (P) berhubungan dengan kehilangan cairan secara abnormal (E) ditandai dgn :
DS : Klien mengeluh lemah ( S )
DO : Turgor kulit jelek, mata cekung muntah,
diare, dll
Risiko
• Menjelaskan masalah kesehatan yang nyata akan terjadi jika tidak dilakukan intervensi
• Resiko : Menggambarkan penilaian klinis dimana individu/kelompok lebih rentan untuk mengalami masalah dibandingkan dengan orang lain dalam situasi yang sama atau serupa.
• Label yang digunakan : Risiko, Risiko tinggi, Risiko terhadap
• Syarat : menegakkan resiko diagnosa keperawatan adanya unsur PE (problem dan etiologi).
Risiko terjadinya Gangguan integritas kulit ( P ) berhubungan dengan bedrest ( E )
• Diagnosa : Risiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan diare yang terus menerus
• Jika perawat menduga adanya gangguan self-concept (konsep diri), tetapi kurang data yang cukup mendukung (definisi karakteristik/tanda dan gejala) untuk memastikan permasalahan,maka dapat dicantumkan sebagai ”kemungkinan diagnosa “
Kemungkinan
• Pada keadaan ini masalah dan factor pendukung belum ada tapi sudah ada factor yang dapat menimbulkan masalah.
• Syarat : menegakkan kemungkinan diagnosa keperawatan adanya unsur respon (problem) dan factor yang mungkin dapat menimbulkan masalah tetapi belum ada.
• Diagnosa : Kemungkinan gangguan konsep diri : rendah diri/terisolasi berhubungan dengan diare
• Perawat dituntut utk berfikir secara lebih kritis dan mengumpulkan data tambahan yang berhubungan dengan konsep diri.
• Kemungkinan Adalah pernyataan tentang masalah-masalah yang diduga masih memerlukan data tambahan
• Label yang digunakan :
Kemungkinan
Diagnosa Keperawatan “Wellness”
Diagnosa keperawatan wellness (sejahtera) adalah keputusan klinik tentang keadaan individu, keluarga dan atau masyarakat dalam transisi dari tingkat sejahtera tertentu ke tingkat sejahtera yang lebih tinggi.
• Ada 2 kunci yg harus ada :
– Sesuatu yang menyenangkan pada tingkat kesejahteraan yg lebih tinggi
– Adanya status dan fungsi yang efektif
– .Sejahtera/sehat Adalah diagnosa keperawatan yang menggambarkan penilaian klinis tentang individu, keluarga atau komunitas dalam transisi dari tingkat kesejahteraan tertentu ke tingkat kesejahteraan/kesehatan yang lebih tinggi/optimal.
– Label yang digunakan : Potensial
• Pernyataan Diagnosa keperawatan yg dituliskan adalah
• Potensial untuk peningkatan ……..”.
– Perlu dicatat bahwa Diagnosa keperawatan kategori ini tidak mengandung unsur “faktor yang berhubungan “
• Contoh :
• Potensial peningkatan hubungan dalam keluarga
– Makan pagi bersama 5hari / minggu
– Melibatkan anak dalam pengambilan keputusan keluarga
– Menjaga kerahasiaan setaiap anggota keluarga
Diagnosa keperawatan sindrom
• Pengertian
Diagnosa yg terdiri dari kelompok diagnosa keperawatan actual dan resiko tinggi yang diperkirakan akan muncul / timbul karena suatu kejadian/situasi tertentu.
• Manfaat diagnosa keperawatan sindrom adalah agar perawat selalu waspada dan memerlukan keahlian perawat dalam setiap melakukan pengkajian dan tindakan keperawatan.
• Diagnosa Sindrom Adalah diagnosa keperawatan yang terdiri dari sekelompok diagnosa keperawatan aktual dan risiko tinggi yang diperkirakan ada karena situasi / peristiwa tertentu.
• Label yang digunakan :
Sindrom
Actual
• Gangguan pemenuhan kekuranga nutrisi
• Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan
• Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan
• Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebuthan
• b/d intake yg tdk adekuat ditandai dgn :
DS : Klien mengeluh susah menelan
DO : klien nampak lemah
wajah nampak pucat
Porsi makan tidak dihabiskan
Volume cairan berubah (P)
Ketidakseimbangan cairan lebih dari kebutuhan tubuh b/d
b/d mekanisme regulatori dgn retensi air (E)
Ditandai dgn peningkatan BB, perubahan status mental : gelisah
DS : Klien mengeluh cemas
DO : adanya stimulasi simpatik spt gelisah, gemetar, otot wajah tegang, suara bergetar, ketegangan meningkat adanyaperasaan takut (S)
DS : Klien mengatakan adanya perasaan takut
DO : Klien nampak cemas
Perubahan status mental b/d body image
• Gangguan kesimbangan cairan dan elektrolit (P)
• Ketidak seimbangan cairan dan elektrolit ; kurang dari kebutuhan tubuh (P)
• b/d kurang intake daripada output (E)
• à intake yg tidak adekuat
• à Output yang berlebihan
• Ditandai dengan :
DS : Klien mengungkapkan malas makan
DO : Turgor kulit jelek
Bibir pecah2
Risiko
• Risiko tinggi terhadap nutrisi kurang dari kebutuhan (P)
• b/d Anoreksia (E)
Asma
• gangguan pada saluran pernafasan b/d adanya Infeksi/peradangan pada saluran pernafasan
Ditandai dgn :
– Ds : klien mengeluh sulit bernafas
– Do : klien pucat
– P : 12 x/mnt
– Sesak
Aktual
• Gangguan pergerakan pada tungkai bawah
• b/d fraktur pada tulang Tibia
• metabolisme otot ( E )
• Ditandai dgn
• DO : Klien nampak tirah baring
Risiko
Otot berangsur2 lemah sehingga menyebabkan kelumpuhan b/d penurunan kekebalan tubuh
Aktual
• Bersihan jalan nafas tak efektif b/d katup jantung tdk menutup sempurna ditandai dengan
• DS : Klien mengatakan lemah
• DO : Kelainan bunyi pada jantung
Risiko
• Perunan curah jantung
• b/d
• Penguncupan lebih keras untuk memompa darah
PERBEDAAN DIAGNOSA KEPERAWATAN DGN DIAGNOSA MEDIK
DIAGNOSA KEERAWATAN
1. MENGURAIKAN RESPON INDIVIDU TERHADAP PROSES PENYAKIT. KONDISI ATAU SITUASI
2. BERORIENTASI PADA INDIVIDU, keluarga dan masyarakat
3. BERUBAH JIKA RESPON BERUBAH
4. SEBAGAI PETUNJUK / PEDOMAN KEGIATAN KEPERAWATAN MANDIRI
DIAGNOSA MEDIK
1. MENGURAIKAN PROSES PENYAKIT SPESIFIK
2. BERORIENTASI PADA PATOLOGI dan individu secara totalis.
3. RELATIF KONSTAN
4. SEBAGAI PEDOMAN PENGELOLAAN MEDIS / BEBERAPA KOLABORASI PERAWAT.
GEA
kurangnya cairan b/d ketidak seimbangan intake dan output : bab sering, nampak lemas turgor kurang
resiko peningkatan suhu tubuh b/d output berlebih
pemberian antibiotik , oralit, cairan infuse
Appendisitis
nyeri berhubungan dengan adanya infeksi pada usus : mengeluh nyeri kana bawah, nampak meringis dan menahan sakit
kecemasan berhubungan dengan tindakan operasi
antibiotik operasi dan analgetik
Perencanaan
Rencana asuhan keperawatan
(nursing care planning)
Hunt Jenifer & Mark à ad/ cttn yg ada ttg rencana intervensi keperawatan
PERENCANAAN ADALAH PROSES MENYUSUN STRATEGI ATAU INTERVENSI YANG DIBUTUHKAN UNTUK MENCEGAH, MENURUNKAN DAN ATAU MEMECAHKAN MASALAH-MASALAH KLIEN.
Langkah – langkah dalam perencanaan keperawatan
1. Menetapkan urutan prioritas diagnosa keperawatan
2. Menentukan tujuan asuhan keperawatan
3. Menentukan rencana intervensi keperawatan
4. Menuliskan rencana asuhan keperawatan
1. Menetapkan urutan prioritas diagnosa keperawatan
Kategori penentuan prioritas (revium perlunya prioritas)
• Segera
– Mengancam keselamatan diri maupun lingkungan à klien dgn infark miokard
• Urgen
– Apabila pasien perlu pelayanan yg tepat terhadap suatu keadaan yg tidak mengandung risiko tinggi à Klien kurang nafsu makan, sakit kepala dsb
• Non urgen
– Apabila problem timbul secara perlahan2 dan dpt ditolerir oleh pasien sendiri à cemas pre op App
Cara lain adalah bio-psiko-sosial dan spritual à hirarki Maslow
2. Menentukan rencana asuhan keperawatan
Hal yg perlu diperhatikan dalammerumuskan rencana keperawatan pasien adalah :
1. Berdasarkan masalah/diagnosa kep. Yg telah dirumuskan
2. Merupakan hasil akhir yg ingin dicapai
3. Harus obyektif atau merupakan tujuan operasional langsung dari kedua belah pihak (pasien-perawat)
4. Tujuan perawat hendaknya sejalan dengan tujuan pasien
5. Mencakup tujuan jangka pendek dan tujuan jangka panjang
6. Mencakup kriteria keberhasilan sebagai dasar evaluasi
7. Menjadi pedoman dari perencanaan tindakan keperawatan
Kriteria rumusan tujuan
keperawatan
1. Berfokus kepada pasien
2. Jelas dan singkat
3. Dapat diukur dan diobservasi
4. Waktu relatif dibatasi
5. Realistik
6. Ditentukan bersama oleh perawat dan pasien
Ciri-ciri Kriteria
Keberhasilan
1. Berhubungan dengan tujuan
2. Bersifat khusus dan kongkrit
3. Hasilnya dapat dilihat, didengar, diraba dan diukur oleh orang lain
4. Dinyatakan dengan istilah yang positif
Contoh Tujuan keperawatan tkt I A.
Klien mampu / dapat merawat kebersihan diri sendiri tanpa bantuan perawat dengan kriteria hasil :
1. Klien dapat mandi sendiri minimal 1 x sehari
2. Klien mengganti pakaian sendiri minimal 1 x sehari
3. Klien mampu berdandan dengan rapi.
Kriteria dalam merencanakan tindakan
1. Memakai kata kerja yang tepat
2. Bersifat spesifik :
Siapa yang melakukan
Apa yg dilakukan
Dimana dilakukan
Kapan dilakukan
Bagaimana dilakukan
Frekwensi melakukan ( beberapa kali )
MERENCANAKAN STRATEGI TINDAKAN KEPERAWAAN
• STRATEGI TINDAKAN ADALAH KEGIATAN KEPERAWATAN YANG DISUSUN BERDASARKAN TUJUAN DAN DALAM PENGAMBILAN KEPUTUSAN :
SMART :
S = SPESIFIK
M MEASURABLE
A = ACHIVABLE
R = REALITY
T = TIME
STRATEGI MEMILIH TINDAKAN KEPERAWATAN
• AMAN BAGI KLIEN
• DAPAT DICAPAI DENGAN SUMBER2 YANG TERSEDIA
• SEJALAN DENGAN NILAI-NILAI & KEPERCAYAAN KLIEN
• SEJALAN DENGAN TERAPI LAIN
• DIDASARKAN PADA PENGALAMAN, PENGETAHUAN DAN DASAR-DASAR ILMIAH
• SESUAI DENGAN KEBIJAKAN SETEMPAT
• SESUAI DENGAN UMUR KLIEN, SEX DLL KLIEN
Diagnosa Keperawatan Tujuan
Klien akan Menunjukkan prilaku mencapai bersihan jalan nafas, efektif dengan kriteria
- bunyi nafas bersih
- tak ada dispnoe.
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d peningkatan produksi sputum, ditandai dengan :
DS :
- Orang tua klien melaporkan produksi lendir anaknya banyak
DO :
- Lendir kelien nam pak banyak
- Klien kadang-kadang batuk akibat lendir yang mengganggu jalan nafasnya.
Rencana Keperawatan
Rencana Rasional
1. Kaji frekwensi / kedalaman dan gerakan dada.
2. Auskultasi area paru, catat area penurunan / tak ada aliran udara dan bunyi nafas.
3. Pengisapan sesuai indikasi
4. Berikan obat sesuai indikasi. Takipnoe, pernafasan dangkal, dan gerakan tak simetris sering terjadi karena ketidaknyamanan gera kan dinding dada dan / atau cairan paru.
Penurunan aliran udara terjadi pada area konsolidasi dengan cairan, bunyi nafas bronchial (normal pada bronchus ) dapat juga terjadi pada area konsolidasi.
Pembersihan jalan nafas secara mekanik pada pasien yang tak mampu melakukan karena batuk tak efektif atau penurunan tingkat kesdaran.
Alat untuk menurun kan spasme bronchus dengan mobilisasi sekret.
Pelaksanaan/tindakan
Pada tahap ini dilakukan pelaksanaan dari perencanaan keperawatan yang telah ditentukan, dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan pasien secara optimal.
Pelaksanaan adalah pengelolaan dan perwujutan dari rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan.
Jenis Tindakan
1. Secara mandiri ( independen )
2. Saling Ketergantungan / kolaborasi
(interdependen)
3. Rujukan / ketergantungan ( dependen )
1. Secara mandiri ( independen )
Ad/ Tindakan yg diprakarsai sendiri oleh perawat untuk membantu pasien dalam mengatasi masalahnya atau menanggapi reaksi karena adanya stressor :
Misalnya :
a. Membantu pasien dalam melakukan keg sehari-hari
b. Memberikan perawatan pencegahan decubitus dll
2. Saling Ketergantungan / kolaborasi
(interdependen)
Ad/ Tindakan keperawatan atas dasar kerjasama sesama tim perawatan atau dengan tim kesehatan lainnya seperti dokter, fisioterapi, gizi dll.
Misalnya :
a. Pemberian infus, tanggung jawab perawat adalah kapan infus itu dipasang dan keterampilan memasangnya tetapi efek samping dari cairan infus yang diberikan menjadi tanggung jawab dokter
2. Rujukan / ketergantungan ( dependen )
Ad/ Tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari profesi lain, diantaranya, dokter, psikologi, psikiater, ahli gizi
Misalnya :
a. Latihan fisik (mobilisasi fisik) sesuai dengan anjuran bagian fisioterapi
Pemberian makanan pada pasien sesuai dengan diit yang telah dibuat oleh ahli gizi.
Fokus Intervensi Keperawatan
1. Mempertahankan daya tahan tubuh
2. Mencegah komplikasi
3. Menemukan perubahan sistem tubuh
4. Memantapkan hubungan klien dengan lingkungan
5. Implementasi pesan dokter
6. Mengupayakan rasa aman
Prinsip – Prinsip Intervensi Keperawatan
1. Berdasarkan kepada respon pasien
2. Meningkatkan kemampuan merawat diri sendiri
3. Sesuai dgn standart praktik keperawatan
4. Memiliki dasar hukum
5. Kerjasama dgn profesi lain
Pelaksanaan tindakan keperawatan
1. Langsung
Ditangani sendiri oleh perawat yang menemukanmasalah kesehatan pasien
1. Delegasi
à Diserahkan kepada perawat lain atau perawat lain yg dapat dipercaya untuk melakukan tindakan keperawatan pasien.
EVALUASI
Penilaian keperawatan adalah mengukir keberhasilan dari rencana dan pelaksanaan tindakan perawatan yg dilakukan dalam memenuhi kebutuhan pasien
Tujuan Evaluasi
1. Tujuan Umum
a. Menjamin askep secara optimal
b. Meningkatkan kualitas askep
2. Tujuan Khusus
a. Menyatakan apakah tujuan kep telah tercapai atau belum
b. Dapat menentukan penyebab apabila tujuan askep belum tercapai
3. Kegunaan
a. Untuk menentukan perkembangan kesehatan pasien
b. Utk menilai efektifitas, efisiensi dan produktifitas askep yg diberikan
c. Utk menilai pelaksanaan askep
d. Sgb umpan balik utk memperbaiki atau menyusun siklus baru dlm proses kep
e. Menunjang tanggung gugat dan t.j dlm pelaksanaan kep.
Teknik penilaian
a. Wawancara
b. Pengamatan
c. Studi Dokumentasi
Hasil Evaluasi
1. Tujuan tercapai
à jika pasien menunjukkan perubahan sesuai dgn standar yg telah ditetapkan
2. Tujuan tercapai Sebagian
à jika pasien menunjukkan perubahan sebagian dari standar dan kriteria yg telah ditetapkan
3. Tujuan Tidak tercapai
HR/ TGL NO DX DX. KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
Sela
sa,
23/7/02 1 Nyeri kronis b/d edema jaringan lunak sekun-der terhadap infeksi tulang.
Data subyektif :
- Pasien mengatakan nyeri pada tungkai bawah (paha kiri) saat digerakan.
Data obyektif :
- Saat palpasi ekspresi wajah pasien meringis.
- Ada luka operasi memanjang +30 Cm.
- Terdapat jahitan 35 buah.
- Nyeri tekan (+). Setelah tindakan keperawatan nyeri hilang atau berkurang
Kriteria :
- Pasien mengung-kapkan nyeri hilang atau terkontrol.
- Pasien tampak rileks.
- Pasien dapat tidur / istirahat dengan santai.
- Pasien dapat ber-partisipasi dalam aktifitas sesuai ke-mampuan. 1. Observasi keluhan nyeri, catat lokasi dan intensitas(skala 0 – 10).
2. Biarkan pasien mengambil posisi yang nyaman pada waktu tidur atau duduk.
3. Tempatkan bantal di bawah lutut.
4. Motivasi untuk sering mengubah posisi, bantu pasien untuk bergerak di tempat tidur, sokong sendi yang sakit, hindari gerakan yang menyentak.
5. Berikan/lakukan massage lembut.
6. Motivasi penggunaan tehnik mana-jemen stress, misalnya relaksasi progresif, pengendalian napas dan tehnik distraksi seperti mendengan musik, membaca atau mengobrol.
7. Kolaborasi : Berikan terapi analgetik :Asam mefenamat 500 mg 3 X 1 8. Membantu dalam menentukan kebutuhan manajemen nyeri dan keefektifan program.
9. Untik membatasi nyeri dan cedera sendi.
10. Dapat mengurangi tekanan yang keras pada lutut sehinga nyeri berkurang.
11. Mencegah terjadinya kelelahan umum dan kekakuan sendi.
12. Meningkatkan relaksasi dan mengurangi ketegangan otot.
13. Meningkatkan relaksasi, memberikan rasa kontrol dan mungkin meningkatkan kemam-puan koping.
14. Asam mefenamat merupakan obat golongan analgetik yang bekerja sebagai penghambat rangsang nyeri
RASIONAL
1. Membantu dalam menentukan kebutuhan manajemen nyeri dan keefektifan program.
2. Untik membatasi nyeri dan cedera sendi.
3. Dapat mengurangi tekanan yang keras pada lutut sehinga nyeri berkurang.
4. Mencegah terjadinya kelelahan umum dan kekakuan sendi.
5. Meningkatkan relaksasi dan mengurangi ketegangan otot.
6. Meningkatkan relaksasi, memberikan rasa kontrol dan mungkin meningkatkan kemam-puan koping.
7. Asam mefenamat merupakan obat golongan analgetik yang bekerja sebagai penghambat rangsang nyeri
à jika pasien tidak menunjukkan perubahan dan kemajuan sama sekali, dan bahkan menimbulkan masalah baru
NO.DX HARI/TGL IMPLEMENTASI
1. RABU
24 – 7 – 02
08.30 – 11.00
12..30 1. Mengobservasi nyeri, nyeri hilang timbul, skala nyeri 5, tingkat nyeri sedang.
2. Membiarkan pasien untuk menentukan posisi yang nyaman yaitu posisi setengah duduk dengan bantal di bawah lutut kaki kiri.
3. Mempartahankan bantal di bawah lutut kaki kiri.
4. Memberikan motivasi, pasien bersedia akan berusaha untuk selalu mengubah posisi, pasien dapat melakukan gerakan-gerakan ringan diatas tempat tidur.
5. Pasien melakukan massage sendiri bila ia merasa secara halus.
6. Memotivasi pasien melakukan tehnik napas dalam yaitu dengan cara tarik napas panjang dari hidung kemudian dihembuskan melalui mulut secara perlahan.
7. Memberikan obat Asam mefenamat 500 mg 1kaplet.
EVALUASI
S:
- Pasien mengungkapkan rasa nyeri mulai berkurang, skala nyeri 5.
- Pasien mengungkapkan tadi malam merasakan sakit pada paha akibat tertindih pada waktu tidur.
- Pasien mengatakan terganggu tidurnya akibat nyeri
O :
- Ekspresi wajah tampak meringis saat verban diganti.
- Pasien tampak menahan napas dan mengatupkan bibir kuat-kuat saat verban diganti.
A :
- nyeri belum teratasi
P :
- Pertahankan seluruh intervensi.
NO.DX HARI/TGL IMPLEMENTASI
1. KAMIS
25 – 7 – 02
08.00 – 11.00
12.30 1. Mengobservasi nyeri, nyeri hilang timbul, skala nyeri 3, tingkat nyeri ringan.
2. Membiarkan pasien untuk menentukan posisi yang nyaman yaitu posisi setengah duduk dengan bantal di bawah lutut kaki kiri.
3. Mempartahankan bantal di bawah lutut kaki kiri.
4. Memberikan motivasi, pasien bersedia akan berusaha untuk selalu mengubah posisi, pasien dapat melakukan gerakan-gerakan ringan diatas tempat tidur.
5. Pasien melakukan massage sendiri bila ia merasa secara halus.
6. Memotivasi pasien melakukan tehnik napas dalam yaitu dengan cara tarik napas panjang dari hidung kemudian dihembuskan melalui mulut secara perlahan.
7. Memberikan obat Asam mefenamat 500 mg 1kaplet.
EVALUASI
S:
- Pasien mengungkapkan rasa nyeri mulai berkurang, skala nyeri 3.
- Pasien mengungkapkan telah memahami dan akan melaksanakan kembali bila nyeri mulai terasa.
O :
- Ekspresi wajah tampak tenang saat diganti verban.
- Pasien tampak lebih rileks.
A :
- nyeri teratasi
P : -
Siklus Proses Keperawatan
Pengkajian Perencanaan
Evaluasi Implementasi
Kesimpulan
Perencanaan
Pengkajian
Diagnosa/Masalah Keperawatan
Pelaksanaan
Evaluasi
Pengkajian :
• Pengumpulan data Penentuan Masalah
• Klasifikasi/tab. Data Penentuan prioritas
• Analisa Data
Perencanaan :
• Menentukan dan merencanakan tujuan
• Menentukan tindakan kepr / intervensi
• Menuliskan intruksi keperawatan
Pelaksanaan :
• Melaksanakan tindakan/intervensi sesuai dengan rencana keper yg dbuat
Penilaian :
• Mengevaluasi hasil tindakan kep yg telah dilaksanakan
Langganan:
Posting Komentar (Atom)
Tidak ada komentar:
Posting Komentar